お名前：	（例：市川　雷蔵）
英語名：	（例：Raizo Ichikawa）
ハンドル名：	第一希望：
	第二希望： （既存会員と重複する場合は、第二希望のハンドル名になります。）
性別：	男 女
誕生日：	西暦 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
	(誕生年はオプションです。)
居住地：	[1 つ選択してください] 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 茨城県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山形県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 奈良県 兵庫県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
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